Por unanimidade, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) confirmou decis\u00e3o doministro Paulo de Tarso Sanseverino que deu parcial provimento ao recurso de uma empresa de seguro-sa\u00fade para julgar improcedente o pedido de indeniza\u00e7\u00e3o de danos morais feito por cliente que, no per\u00edodo de car\u00eancia do plano, teve a cobertura de cesariana negada.<\/p>\n\n\n\n
Fonte | STJ<\/p>\n\n\n\n
Segundo o processo, o plano de sa\u00fade negou a cobertura sob a alega\u00e7\u00e3o de falta de urg\u00eancia para a antecipa\u00e7\u00e3o do parto e de m\u00e1-f\u00e9 da benefici\u00e1ria, uma vez que \u2013 na declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade por ocasi\u00e3o da contrata\u00e7\u00e3o do plano \u2013 teria omitido a condi\u00e7\u00e3o de gestante, bem como as doen\u00e7as de que sofria.<\/p>\n\n\n\n
Para o relator do caso, os laudos m\u00e9dicos deixaram d\u00favidas acerca do car\u00e1ter urgente da cesariana, “de modo que a recusa de cobertura, nesse contexto, n\u00e3o revela gravidade suficiente para extrapolar o \u00e2mbito contratual e atingir direito da personalidade da benefici\u00e1ria, autora da demanda, n\u00e3o havendo falar, portanto, em dano moral”.<\/p>\n\n\n\n
O Tribunal de Justi\u00e7a do Distrito Federal e dos Territ\u00f3rios (TJDFT), ao reconhecer a urg\u00eancia, entendeu que a cesariana antecipada ofereceria menos risco para a gestante e condenou o plano a pagar integralmente a cirurgia. Como considerou indevida a recusa de cobertura de procedimento cir\u00fargico de urg\u00eancia durante a car\u00eancia, o tribunal concluiu pela ocorr\u00eancia de danos morais. <\/p>\n\n\n\n
No recurso apresentado ao STJ, o plano de sa\u00fade alegou m\u00e1-f\u00e9 da benefici\u00e1ria, descabimento da cobertura no per\u00edodo de car\u00eancia, inocorr\u00eancia de urg\u00eancia m\u00e9dica e, consequentemente, n\u00e3o configura\u00e7\u00e3o de danos morais.<\/p>\n\n\n\n
O ministro Sanseverino destacou ter havido intensa controv\u00e9rsia a respeito da caracteriza\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia, de modo a excepcionar a car\u00eancia de cobertura. O m\u00e9dico que assistia a paciente, embora tenha mencionado que a gravidez era de “alto risco”, n\u00e3o indicou a cesariana como procedimento de urg\u00eancia, mas como uma possibilidade diante do hist\u00f3rico de seu parto anterior.<\/p>\n\n\n\n
Por outro lado, o m\u00e9dico da operadora do plano concluiu pela n\u00e3o caracteriza\u00e7\u00e3o da ces\u00e1rea como procedimento de urg\u00eancia, pois as doen\u00e7as da paciente n\u00e3o representariam aumento de risco na gesta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Segundo o relator, apreciar os laudos m\u00e9dicos para eventualmente reverter a decis\u00e3o tomada pelo TJDFT nesse ponto \u2013 configura\u00e7\u00e3o da urg\u00eancia e consequente obriga\u00e7\u00e3o de cobertura durante a car\u00eancia do plano \u2013 implicaria reexame de provas, o que n\u00e3o \u00e9 permitido pela S\u00famula 7<\/strong><\/a> do STJ.<\/p>\n\n\n\n Sobre a alega\u00e7\u00e3o de m\u00e1-f\u00e9 da benefici\u00e1ria \u2013 em virtude da omiss\u00e3o do estado de gravidez e de outras informa\u00e7\u00f5es sobre seu estado de sa\u00fade no momento de contratar o plano \u2013, o ministro observou que, no question\u00e1rio de sa\u00fade, n\u00e3o h\u00e1 indaga\u00e7\u00e3o acerca do estado gestacional ou de complica\u00e7\u00f5es em gesta\u00e7\u00f5es anteriores.<\/p>\n\n\n\n Para o ministro, como o plano n\u00e3o adotou os procedimentos previstos na Resolu\u00e7\u00e3o 162\/2007<\/strong><\/a> da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), que preconiza comunica\u00e7\u00e3o formal por parte da operadora quando h\u00e1 ind\u00edcios de m\u00e1-f\u00e9 ou fraude por parte do benefici\u00e1rio, “mostra-se descabida a recusa de cobertura”, conforme precedentes firmados pelo STJ \u2013 entre eles o REsp 1.578.533<\/strong><\/a>.<\/p>\n\n\n\n Leia o\u00a0ac\u00f3rd\u00e3o<\/strong><\/a>.<\/p>\n\n\n\nComunica\u00e7\u00e3o ne\u200b\u200bcess\u00e1ria<\/h2>\n\n\n\n