A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), em decis\u00e3o un\u00e2nime, negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de sa\u00fade que n\u00e3o quis pagar pela substitui\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese para um paciente amputado. De acordo com o colegiado, a negativa do plano \u00e9 abusiva, pois foi documentado por laudo m\u00e9dico que a necessidade da nova pr\u00f3tese \u00e9 decorrente do ato cir\u00fargico anterior.<\/p>\n\n\n\n
Fonte | STJ<\/p>\n\n\n\n
De acordo com o relat\u00f3rio m\u00e9dico, a primeira pr\u00f3tese n\u00e3o se mostrou adequada para o restabelecimento do paciente e pode at\u00e9 mesmo provocar uma nova amputa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Ap\u00f3s um acidente de moto, o paciente teve a perna esquerda amputada, na altura da coxa, e precisou colocar uma pr\u00f3tese mec\u00e2nica. O dispositivo deveria ajud\u00e1-lo na locomo\u00e7\u00e3o, mas, depois de algum tempo, come\u00e7ou a trazer problemas, como dores intensas e escaras \u2013 com o risco de exigir nova interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, inclusive.<\/p>\n\n\n\n
O paciente recebeu de seu m\u00e9dico a indica\u00e7\u00e3o de troca da pr\u00f3tese por outra mais adequada, no valor de R$ 170 mil, que atenderia melhor suas necessidades, mas a operadora do plano se negou a pagar pela substitui\u00e7\u00e3o, alegando que o procedimento n\u00e3o estava relacionado ao ato cir\u00fargico, nem previsto no contrato.<\/p>\n\n\n\n
O Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo confirmou a senten\u00e7a que determinou o fornecimento da pr\u00f3tese.<\/p>\n\n\n\n
A relatora do recurso da operadora na Terceira Turma, ministra Nancy Andrighi, destacou que a quest\u00e3o discutida nos autos envolve a aplica\u00e7\u00e3o do artigo 10<\/strong><\/a>, inciso VII, da Lei dos Planos de Sa\u00fade, o qual exclui do plano de refer\u00eancia o fornecimento de pr\u00f3teses, \u00f3rteses e acess\u00f3rios n\u00e3o ligados ao ato cir\u00fargico.<\/p>\n\n\n\n Apesar de reconhecer a exist\u00eancia de precedentes no STJ com uma interpreta\u00e7\u00e3o restritiva do que seria a pr\u00f3tese ligada ao ato cir\u00fargico, a ministra assinalou que a solu\u00e7\u00e3o do caso deve levar em conta a finalidade do contrato de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Para ela, se \u00e9 verdade que o sistema privado de sa\u00fade suplementar depende do equil\u00edbrio econ\u00f4mico-financeiro dos planos, n\u00e3o menos importante \u00e9 o pr\u00f3prio objeto contratual, ou seja, a presta\u00e7\u00e3o continuada de servi\u00e7os ou a cobertura de custos “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade” \u2013 como previsto no artigo 1\u00ba<\/strong><\/a>, I, da Lei 9.656\/1998.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso \u2013 acrescentou a relatora \u2013, \u00e9 o m\u00e9dico, e n\u00e3o a operadora do plano, quem deve indicar o melhor tratamento para o paciente.<\/p>\n\n\n\n Nancy Andrighi afirmou que “\u00e9 leg\u00edtima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja inclu\u00eddo o custeio dos materiais e instrumentos necess\u00e1rios \u00e0 efetiva realiza\u00e7\u00e3o do tratamento prescrito”.<\/p>\n\n\n\n Em seu voto, a ministra ressaltou a conclus\u00e3o dos profissionais de sa\u00fade de que a pr\u00f3tese n\u00e3o possui fins est\u00e9ticos, mas funcionais, e permitir\u00e1 melhorar a qualidade de vida do paciente.<\/p>\n\n\n\n “Como a primeira pr\u00f3tese n\u00e3o \u00e9 mais adequada para o restabelecimento da amputa\u00e7\u00e3o sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra pr\u00f3tese, de acordo com a indica\u00e7\u00e3o de laudo m\u00e9dico, que atenda o estado de sa\u00fade do consumidor, est\u00e1 inserido, por decorr\u00eancia natural, no ato cir\u00fargico de sua amputa\u00e7\u00e3o”, declarou a relatora.<\/p>\n\n\n\n Leia o\u00a0ac\u00f3rd\u00e3o<\/strong><\/a>.<\/p>\n\n\n\nExpectativa leg\u00edti\u200b\u200b\u200bma<\/h2>\n\n\n\n