A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) decidiu que os planos de sa\u00fade s\u00e3o obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo benefici\u00e1rio em hospital n\u00e3o credenciado, nas hip\u00f3teses em que n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados ou credenciados pelas operadoras.<\/p>\n\n\n\n
Fonte | STJ<\/p>\n\n\n\n
Ao manter ac\u00f3rd\u00e3o do Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpreta\u00e7\u00e3o mais ampla do artigo 12<\/a><\/strong> da Lei 9.656\/1998, permitindo o resguardo dos interesses do benefici\u00e1rio sem preju\u00edzo ao equil\u00edbrio atuarial das operadoras de planos de sa\u00fade, j\u00e1 que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.<\/p>\n\n\n\n No entendimento da turma, se a operadora \u00e9 legalmente obrigada a ressarcir o Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS) no caso de tratamento em hospital p\u00fablico, n\u00e3o haveria raz\u00e3o para deixar de ser feito o reembolso ao benefici\u00e1rio que busque a rede privada n\u00e3o credenciada. <\/p>\n\n\n\n A a\u00e7\u00e3o contra o plano de sa\u00fade foi ajuizada por benefici\u00e1rio que, a partir de um quadro de forte tosse e expectora\u00e7\u00e3o, procurou a assist\u00eancia m\u00e9dica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Ap\u00f3s seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital n\u00e3o credenciado pelo plano e recebeu o diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer de pulm\u00e3o. O atendimento no novo hospital gerou um d\u00e9bito de cerca de R$ 49 mil. O benefici\u00e1rio morreu no curso do processo.<\/p>\n\n\n\n Urg\u00eancia e emerg\u00eancia<\/strong><\/p>\n\n\n\n Em primeiro grau, o juiz julgou a a\u00e7\u00e3o improcedente, mas a senten\u00e7a foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.<\/p>\n\n\n\n No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento n\u00e3o conveniado pelo plano somente \u00e9 devido em hip\u00f3teses de urg\u00eancia e emerg\u00eancia e na impossibilidade de atendimento por cl\u00ednica ou hospital credenciado.<\/p>\n\n\n\n Rede p\u00fablica e privada<\/strong><\/p>\n\n\n\n A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656\/1998, o reembolso das despesas m\u00e9dicas estaria realmente limitado \u00e0s hip\u00f3teses de urg\u00eancia e emerg\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32<\/a><\/strong> da Lei dos Planos de Sa\u00fade, devem ser ressarcidos pelas operadoras os servi\u00e7os previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em institui\u00e7\u00f5es p\u00fablicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.<\/p>\n\n\n\n Nancy Andrighi exemplificou que a operadora est\u00e1 obrigada a ressarcir o SUS quando os seus benefici\u00e1rios se utilizarem do servi\u00e7o p\u00fablico de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, conforme procedimento na Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 358\/2014 da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade. Haveria, portanto, uma aparente contradi\u00e7\u00e3o caso n\u00e3o fosse reembolsado o pr\u00f3prio benefici\u00e1rio que utiliza hospital privado que n\u00e3o faz parte da rede credenciada pelo plano.<\/p>\n\n\n\n Pelos princ\u00edpios da boa-f\u00e9 e da prote\u00e7\u00e3o da confian\u00e7a nas rela\u00e7\u00f5es privadas, a relatora indicou como solu\u00e7\u00e3o a possibilidade de ressarcimento ao benefici\u00e1rio nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpreta\u00e7\u00e3o respeita, de forma concomitante, o equil\u00edbrio atuarial das operadoras e o interesse do benefici\u00e1rio que escolhe hospital n\u00e3o integrante da rede credenciada de seu plano \u2013 e que, por conta disso, ter\u00e1 de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.<\/p>\n\n\n\n Segundo a relatora, no caso julgado, a decis\u00e3o n\u00e3o acarreta desvantagem exagerada \u00e0 operadora, \u201cpois a suposta exorbit\u00e2ncia de valores despendidos pelo recorrido na utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os prestados por hospital de refer\u00eancia em seu segmento ser\u00e1 suportada pelo pr\u00f3prio benefici\u00e1rio, dado que o reembolso est\u00e1 limitado ao valor da tabela do plano de sa\u00fade contratado\u201d.<\/p>\n\n\n\n Leia o\u00a0ac\u00f3rd\u00e3o<\/a><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n