{"id":5545,"date":"2018-03-26T10:39:48","date_gmt":"2018-03-26T10:39:48","guid":{"rendered":"http:\/\/gerolimich.adv.br\/adv\/?p=5545"},"modified":"2018-03-26T10:39:48","modified_gmt":"2018-03-26T10:39:48","slug":"previsao-contratual-de-coparticipacao-sobre-valor-de-proteses-cirurgicas-nao-e-abusiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gerolimich.adv.br\/adv\/?p=5545","title":{"rendered":"Previs\u00e3o contratual de coparticipa\u00e7\u00e3o sobre valor de pr\u00f3teses cir\u00fargicas n\u00e3o \u00e9 abusiva"},"content":{"rendered":"
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Respeitados o direito \u00e0 informa\u00e7\u00e3o e a necessidade de previs\u00e3o clara no contrato de plano de sa\u00fade, n\u00e3o configura abuso a exig\u00eancia de coparticipa\u00e7\u00e3o financeira do usu\u00e1rio na aquisi\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses, \u00f3rteses e materiais especiais utilizados em procedimentos cir\u00fargicos.<\/p>\n

Fonte | STJ<\/p>\n

Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) reformou decis\u00e3o da Justi\u00e7a do Rio Grande do Sul que havia declarado nula cl\u00e1usula contratual de coparticipa\u00e7\u00e3o e determinado o reembolso, em benef\u00edcio da paciente, de valores relativos a pr\u00f3tese e materiais utilizados em cirurgia para tratamento de estenose a\u00f3rtica reum\u00e1tica.<\/p>\n

\u201cAo contr\u00e1rio do consignado pelo ac\u00f3rd\u00e3o recorrido, n\u00e3o h\u00e1 abusividade na cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o em procedimentos m\u00e9dico-hospitalares, quando h\u00e1 expressa e clara previs\u00e3o contratual, com financiamento parcial pelo usu\u00e1rio e sem restri\u00e7\u00e3o de acesso ao servi\u00e7o de sa\u00fade\u201d, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.<\/p>\n

De acordo com a paciente, a operadora de sa\u00fade emitiu autoriza\u00e7\u00e3o para a realiza\u00e7\u00e3o de procedimento de troca de v\u00e1lvula, instala\u00e7\u00e3o de marca-passo e circuito de circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3reo. Amparada em cl\u00e1usula do contrato, a operadora cobrou coparticipa\u00e7\u00e3o de 20% sobre os valores dos materiais utilizados, al\u00e9m da quantia referente \u00e0 v\u00e1lvula indicada pelo m\u00e9dico assistente, de marca distinta e de valor superior \u00e0 indicada pelo plano de sa\u00fade.<\/p>\n

Financiamento integral proibido<\/strong><\/p>\n

Em primeira inst\u00e2ncia, o magistrado declarou a nulidade da cl\u00e1usula contratual e condenou o plano a restituir \u00e0 paciente os valores relativos aos materiais cir\u00fargicos. A senten\u00e7a foi mantida pelo Tribunal de Justi\u00e7a do Rio Grande do Sul (TJRS), que, \u00e0 luz da legisla\u00e7\u00e3o de prote\u00e7\u00e3o ao consumidor, tamb\u00e9m considerou abusiva a cl\u00e1usula que prev\u00ea a coparticipa\u00e7\u00e3o do usu\u00e1rio sobre as despesas de procedimentos cir\u00fargicos.<\/p>\n

A ministra Nancy Andrighi, ao analisar o recurso da operadora, destacou que, com base na compet\u00eancia conferida pela Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656\/98), o Conselho de Sa\u00fade Suplementar editou a\u00a0Resolu\u00e7\u00e3o Consu 8\/98<\/strong><\/a>, que estabelece que as operadoras de planos privados poder\u00e3o utilizar mecanismos de regula\u00e7\u00e3o financeira (franquia e coparticipa\u00e7\u00e3o) que n\u00e3o impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado.<\/p>\n

Tamb\u00e9m de acordo com a resolu\u00e7\u00e3o, explicou a ministra, \u00e9 expressamente vedado \u00e0s operadoras estabelecer coparticipa\u00e7\u00e3o ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usu\u00e1rio ou fator de restri\u00e7\u00e3o severo ao acesso aos servi\u00e7os.<\/p>\n

\u201cO controle desta pr\u00e1tica ocorre por meio da exig\u00eancia em informar clara e previamente ao consumidor, no material publicit\u00e1rio do plano, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de servi\u00e7os da rede, os mecanismos de regula\u00e7\u00e3o adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de coparticipa\u00e7\u00e3o e de todas as condi\u00e7\u00f5es para sua utiliza\u00e7\u00e3o (artigo 4\u00ba, I, \u2018a\u2019)\u201d, afirmou a relatora.<\/p>\n

Informa\u00e7\u00e3o e equil\u00edbrio<\/strong><\/p>\n

No \u00e2mbito do STJ, a ministra tamb\u00e9m lembrou que j\u00e1 houve pronunciamentos sobre a validade da cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o financeira do usu\u00e1rio nas despesas do plano de sa\u00fade, desde que atendido o direito \u00e0 informa\u00e7\u00e3o, bem como mantido o equil\u00edbrio das presta\u00e7\u00f5es e contrapresta\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o, especificamente, \u00e0 coparticipa\u00e7\u00e3o para o fornecimento de pr\u00f3teses, a ministra apontou que o TJRS entendeu haver incompatibilidade entre o\u00a0artigo 10,<\/strong><\/a>\u00a0inciso VII, e o\u00a0artigo 16<\/strong><\/a>, inciso VIII, ambos da Lei dos Planos de Sa\u00fade, concluindo que seria obrigat\u00f3ria a cobertura pelo plano dos itens utilizados na cirurgia.<\/p>\n

\u201cOcorre que n\u00e3o se verifica a suposta antinomia normativa, pois a operadora est\u00e1 obrigada ao fornecimento de pr\u00f3teses, \u00f3rteses e seus acess\u00f3rios ligados ao ato cir\u00fargico (artigo 10, VII). Todavia, esta obriga\u00e7\u00e3o de fornecimento n\u00e3o implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois \u00e9 da pr\u00f3pria ess\u00eancia da coparticipa\u00e7\u00e3o servir como fator moderador na utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de assist\u00eancia m\u00e9dica e hospitalar\u201d, conclui a ministra ao julgar improcedente os pedidos da paciente.<\/p>\n

Leia o\u00a0ac\u00f3rd\u00e3o<\/strong><\/a>.<\/p>\n

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Esta not\u00edcia refere-se ao(s)\u00a0processo(s):<\/span><\/span>REsp 1671827<\/a><\/span><\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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